Diagnosi di dolore lombare

- Linee Guida -

Deliberazione n° 18 dell’8.03.04 dell’Agenzia Regionale Sanitaria

Premessa

Il sintomo lombalgia non può essere definito con chiarezza né sotto il profilo etiopatogenetico né, per quel che più interessa in questa sede, sotto l’aspetto della sua concreta evidenza clinica [Hestbaek L., Leboeuf-Yde C., Manniche C., Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations, Eur Spine J. 2003 (Apr); 12(2): 149-165]. Molte e tra loro non congruenti sono state le definizioni, dovendosi tuttavia ritenere che, attese le incertezze, si possa razionalmente assumere che esso sia il dolore acuto o cronico (secondo i criteri che oltre si specificheranno), secondario anch’esso a causa acuta o cronica, localizzato tra una linea passante per l’apofisi della 12a vertebra toracica e la piega glutea inferiore, con o senza irradiazione all’arto inferiore [Anderson JA., Epidemiological aspects of back pain, Journal of the Society of Occupational Medicine 1986; 36: 90-4].

Epidemiologia

Le difficoltà definitorie si riflettono ovviamente anche sulla reale stima della prevalenza, dell’incidenza e della ricorrenza del dolore lombare. Può infatti affermarsi che il sintomo colpisce in pressochè egual misura gli uomini e le donne (M>F) [Frymoyer J.W., Back pain and sciatica, N. Engl J. Med 1988; 318: 291-300] e che la prevalenza di esso nell’arco di una vita è del 60-85% (dal che dovendosi dedurre che tutta la popolazione adulta sarà, prima o poi, affetta da tale dolore). Se però consideriamo la prevalenza annua nella popolazione generale essa varia a seconda degli studi tra il 15 e il 45% [Anderson GBJ, The epidemiology of spinal disorders, in: Frymoyer JW, editor. The adult spine: principles and practice, 2nd edition, New York: Raven Press 1997:93-141; Burton AK, Clarke RD, Mc Clude TD et al, The natural history of LBP in adolescents, Spine 1996;21:2323-28; Deyo RA., Nonsurgical care of low back pain, Neurosurgical clinics of North America, 1991;2:851-62] con una incidenza annuale stimata (quindi non accertata) tra il 10 e il 15%.
Per altro verso se è vero che in circa il 90% dei casi l’affezione va incontro spontaneamente a soluzione nell’arco di 6 settimane [Waddell G.A., New clinical model for the treatment of low-back pain, Spine 1987;12:632-44], è anche vero che essa si ripresenta, nel giro di un anno, in circa il 60% dei casi.
Più in generale com’era quasi scontato attendersi l’età più colpita è quella fra i 25 e i 64 anni [Anthony D., Woolf & Bruce Pfleger, Burden of major musculoskeletal conditions, Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646-656] e tanto ovviamente si riflette nei costi sociali della affezione.
Secondo uno studio del NHS, in Gran Bretagna, è stato stimato che nel 12-15% di tutte le assenze per malattia è dovuto a dolore lombare con costi rilevanti sia per il sistema sanitario nazionale (0,5 b di sterline per anno), che per l’industria (3,8 b), che per il DSS (omologo del nostro sistema INPS-INAIL, 1,4 b per anno) con un rate di incremento di circa 0,5 b di sterline per anno [http://www.text.worcestervts.co.uk/clinical/diseases/backache.htm].
Per quanto attiene le indagini diagnostiche è possibile infine asserire, nonostante gli scarsi dati a disposizione, che nel nostro paese la prestazione ambulatoriale più frequente, sia per la lombalgia acuta che per quella cronica, è la Radiografia del rachide lombo-sacrale seguita dalla Risonanza Magnetica del rachide lombare [Agenzia Sanitaria Regionale “Linee Guida Cliniche per la diagnostica e la terapia della lombalgia acuta e cronica” Maggio 2000 - Assessorato Sanità Regione Emilia Romagna].

Eziologia

Diverse possono essere le cause che provocano dolore lombare: nella gran parte dei casi la lombalgia è idiopatica (il dolore è dovuto a contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale od ad irritazione delle articolazioni minori vertebrali); nel 4% dei casi una frattura; nel 1-3% dei casi una patologia del disco (degenerazione, protrusione, ernia); nell’1% dei casi una neoplasia vertebro-radicolo-midollare. Nel 7-8% dei casi rientrano nella etiologia del dolore lombare un insieme variegato di patologie a carico del rachide lombare, meno frequenti rispetto alle precedenti, tra le quali: infezioni, spondilite anchilosante, stenosi del canale spinale, artrosi delle giunture sacroiliache, artrite reumatoide.
Alcune condizioni, in specie lavorative, sono considerate veri fattori di rischio per l’insorgenza di dolore lombare: lavoro ripetitivo con posture statiche e/o vibrazioni; attività fisica intensa (specie con flessione, torsione ed iperestensione della colonna). A queste si aggiungono importanti fattori psicologici quali ansia, depressione e stress.
A tali fattori, propriamente riconducibili ad alterazioni muscolari, scheletriche e neurologiche, devono poi associarsi cause che sono per la gran parte da correlare a patologie di natura internistica (cosiddetto dolore lombare riferito).
In particolare:
-patologie intraperitoneali: ulcera peptica, neoplasie gastrica maligna,neoplasie maligne del colon, diverticolosi colica;
-patologie retroperitoneali: pancreatite acuta e cronica,neoplasie maligne del pancreas, pseudocisti del pancreas, ascessi retroperitoneali, tumori retroperitoneali, aneurisma dell’ aorta addominale, cisti e pseudocisti surrenaliche.
-patologie urologiche: nefropatia uratica, rene mielomatoso, nefrolitiasi, neuropatia diabetica, tumori renali benigni e maligni, fibrosi retroperitoneale.
-patologie ginecologiche ed ostetriche: gravidanza, dismenorrea, endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, retroversione uterina, varicocele pelvico, neoplasie benigne e maligne dell’ utero e dell’ ovaio.

Scopo

I rilevantissimi costi sociali connessi alla diagnostica del dolore lombare, in uno con la percezione a livello regionale di scarsa razionalità organizzativa e clinica nell’approccio a tale tematica, hanno spinto alla necessità di identificare e quindi adottare linee guida nella diagnosi del dolore lombare.
A tal fine si è proposto ed insediato un gruppo multidisciplinare:

Prof. A. Carella (Neuroradiologo)
Prof.ssa F. Dicuonzo (Neuroradiologo)
Prof. F. Federico (Neurologo)
Prof. G.De Giorgi (Ortopedico)
Dott. M. Palma (Neurofisiatra)
Dott. A. Calace (Neurochirurgo)
Dott. A. Gaballo (Radiologo)
Dott. S. Andresciani (Radiologo)
Dott. M. Hassani Kalori (Radiologo)
Dott. L. Aprile (Medico di Base)
Dott. A. Battista (Dirigente A.Re.S)
Dott. D. Vantaggiato (Medico Legale)
Dott. R. Quaranta (Medico Legale)

Tale gruppo ha quindi delineato una bozza di Linee Guida che è stata quindi sottoposta alla valutazione di analogo gruppo multidisciplinare di esperti nel corso della Consensus Conference sul tema che ha avuto luogo a Bari il 7 novembre 2003. Alla luce delle indicazioni emerse si è quindi provveduto ad una ulteriore elaborazione al termine della quale sono state consensualmente accettate le seguenti “Linee Guida nella diagnosi del dolore lombare”.

Obiettivi delle Linee Guida

Lo scopo delle presenti linee guida è quello di garantire un iter diagnostico appropriato in caso di lombagia acuta e cronica, affinché a tutti i pazienti siano assicurate in caso di bisogno le prestazioni idonee rispetto al quadro clinico.
Le presenti linee guida sono pertanto destinate ai MEDICI DI MEDICINA GENERALE ed agli specialisti ORTOPEDICO, NEUROLOGO, NEUROCHIRURGO, FISIATRA, NEURORADIO-LOGO e RADIOLOGO ovvero a quant’altri a qualsiasi titolo intervengano nella valutazione del paziente affetto da lombalgia.

Elaborazione delle Linee Guida

Le attuali linee guida sono basate sulla ricerca delle EVIDENZE. Tale ricerca è stata condotta attraverso la consultazione di banche dati quali MEDLINE (parole chiave: “acute low back pain” e “diagnosis”) ed EMBASE.
Sono stati consultati inoltre le banche dati di revisione quali COCHRANE LIBRARY e le banche dati del CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION (CMA) da cui nel 1992 ebbe inizio l’EBM (medicina basata sull’evidenza), del NEW ZELAND EVIDELINES GROUP, del NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE (NGC), del ROYAL COLLEGE OF GENERAL PRACTITIONER (RGCP), dell’ICSI-Adult Low Back Pain - Health Care Guideline e le linee guida elaborate in EMILIA ROMAGNA.
In questo lavoro sono state escluse le linee guida limitate alla sola terapia fisica e medica.
Nell’elaborazione delle raccomandazioni sono stati considerati gli aspetti relativi alle aspettative dei pazienti e ai comportamenti prevalenti che potrebbero influenzare l’applicazione delle linee guida.

Monitoraggio

E’ previsto un organismo di controllo dei risultati ottenuti dalla applicazione delle linee guida attraverso l’analisi di indicatori quali:
-il tempo di insorgenza del dolore,
- il numero di indagini diagnostiche eseguite,
- i ricoveri eseguiti.
Al termine del rilevamento i dati ottenuti verranno confrontati con i dati precedenti all’applicazione delle linee guida e quindi valutata l’efficacia.

Classificazione delle raccomandazioni

Le raccomandazioni sono basate sulle prove di evidenza presenti in letteratura.
I livelli di evidenza per gli studi sull’utilità dei test diagnostici sono stati graduati come segue:

Livelli di evidenza 1: studi controllati randomizzati;

Livelli di evidenza 2: studi in cui il test sia confrontato in modo cieco e indipendente con un gold standard diagnostico;

Livello di evidenza 3: indagini trasversali senza un confronto con un gold standard diagnostico;

Livello di evidenza 4:parere degli esperti;

La forza delle raccomandazioni è stata differenziata secondo il seguente schema:

- Raccomandazione molto forte: deriva da studi controllati randomizzati (livello di evidenza 1) raccomandazione di grado A.

- Raccomandazione forte: deriva da studi in cui il test diagnostico sia confrontato in modo cieco e indipendente con un gold standard della diagnosi (livello di evidenza 2) raccomandazione grado B

- Raccomandazione debole: deriva da studi trasversali senza un confronto con un gold standard della diagnosi (livello di evidenza 3) raccomandazione di grado C.

- Parere degli esperti: in assenza di dati in letteratura ci si affida al parere di professionisti esperti (livello di evidenza 4) raccomandazione di grado D.

Criteri di inclusione degli studi
sull’utilità dei test diagnostici

Sono stati inclusi gli studi che analizzano l’utilità della Radiografia standard, della Tomografia Computerizzata e della Risonanza Magnetica confrontandoli con uno standard di riferimento, studi in cui i soggetti con lombalgia non siano stati precedentemente sottoposti ad intervento chirurgico sul rachide lombare, studi in cui la valutazione dell’ esame sia fatta su soggetti asintomatici anche in assenza di uno standard di riferimento.

Valutazione di qualità degli studi
sui test diagnostici

La valutazione di qualità degli studi sugli esami diagnostici è stata effettuata in base a:
-descrizione delle caratteristiche cliniche dei pazienti inclusi nello studio: età, sesso, molteplici quadri clinici.
-assenza del “verification bias”: i positivi e i negativi al test dovrebbero avere la stessa probabilità di essere sottoposti allo standard di riferimento.
-presentazione dei risultati di accuratezza del test (sensibilità, specificità).

Identificazione dei pazienti ai quali sono applicabili le raccomandazioni

Nelle presenti linee guida è stata adottata la classificazione delle lombalgie proposta dall’AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) e dal RCGP (Royal College of General Pratictioner) dove si riconoscono 3 classi di pazienti raggruppate in base alle caratteristiche sintomatologiche:

• Lombalgia semplice

• Dolore radicolare

• Dolore lombare associato a red flags (grave patologia spinale)
La lombalgia semplice in genere si manifesta tra i 30 e i 50 anni ed è caratterizzata da dolori di natura muscolo scheletrica a livello lombosacrale, gluteo e cosce senza evidenti segni neurologici. Il dolore si modifica con l’attività fisica e si riduce nel tempo, autolimitandosi, in genere entro 6 settimane.

Il dolore radicolare è monolaterale raggiunge le estremità ed è accompagnato da disturbi della motilità e della sensibilità, segni di irritazione nervosa. Nel 50% dei casi si risolve spontaneamente entro 6 settimane.

La grave patologia spinale invece si presenta ,in genere, prima dei 20 anni e dopo i 50 anni, il dolore è costante , progressivo, non si modifica con il riposo o con l’ attività fisica e peggiora nelle ore notturne.
Sono, in genere, presenti i cosiddetti “RED FLAGS” o “SEMAFORI ROSSI ” e cioè:
-disturbi degli sfinteri, anestesia a sella e disturbi della deambulazione che costituiscono la triade sintomatologica della Sindrome della Cauda Equina;
-anamnesi positiva per neoplasie, terapia corticosteroidea, HIV, abuso di droghe, calo ponderale inspiegabile, osteoporosi, traumi.

Diagnosi

Per la definizione del miglior iter clinico e quindi un buon inquadramento diagnostico è di fondamentale importanza un’attenta anamnesi ed un accurato esame obiettivo.

L’anamnesi deve essere finalizzata alla ricerca dei RED FLAGS, i semafori rossi indicativi di una grave patologia spinale cui segue un iter diagnostico accelerato (Raccomandazione di grado C):

- storia di neoplasia primitiva e di calo di peso inspiegabile,
- traumi recenti (1 mese);
- astenia progressiva di lieve entità in pazienti con età superiore a 65 anni;
- osteoporosi (documentata con M.O.C);
- uso di terapia corticosteroidea;
- debolezza motoria progressiva e interessamento neurologico esteso agli arti inferiori;
- sindrome della cauda equina (anestesia a sella, disturbi degli sfinteri e della deambulazione)
Anche l’esame obiettivo deve avere lo scopo di ricercare i segni legati ai semafori rossi (raccomandazione di grado B) che possono essere emersi dal colloquio con il paziente:

- anestesia a sella,
- alterazione della funzionalità urinaria e perianale /perineale;
- disturbi della deambulazione con coinvolgimento pluriradicolare.

Una volta esclusi i semafori rossi si ricercano i segni di impegno radicolare (raccomandazione di grado B):

-alterazione della sensibilità con distribuzione radicolare,
-alterazione dei riflessi rotuleo e achilleo,
-riduzione della forza a distribuzione radicolare,
-positività delle manovre di LASEGUE e WASSERMAN,
-positività al test della FORZA MUSCOLARE.

In assenza di segni e sintomi che possono indicare la presenza di una grave patologia spinale entro le prime 4 settimane dalla comparsa del dolore lombare NON vi è indicazione ad eseguire alcun approfondimento diagnostico poiché la lombalgia si risolve spontaneamente (raccomandazione di grado B).

Se dopo circa 4 settimane il dolore persiste è necessario ricorrere ad approfondimenti diagnostici per la ricerca della causa dei sintomi ( Ernst E.: The value of diagnostic test for low back pain; JAMA October 2003;290(14):1852-1852).

Indagini strumentali

Se la limitazione dell’attività dovuta a sintomi lombari non migliora entro 4 settimane è consigliabile rivalutare il caso. In ausilio della diagnostica per immagini (della quale si dirà nel paragrafo che segue) è utile, se l’esame clinico lo richiede, far eseguire al paziente EGM ad aghi (elettromiografia) con test del riflesso H allo scopo di identificare una lesione neurologica focale subclinica. Nel sospetto di stenosi vertebrale o malformativa è possibile aggiungere alla valutazione diagnostica i Potenziali Evocati Sensoriali (P.E.S).
Diagnostica per immagini

Dai dati emersi in letteratura si è dedotto che la radiografia standard del rachide lombare non è raccomandata in corso di lombalgia acuta semplice e dolore radicolare entro le prime 4 settimane dall’esordio (raccomandazione di grado B) salvo nel caso di pazienti di sesso femminile con età superiore ai 60 anni in cui la lombalgia sia comparsa dopo sforzo (al fine di escludere microfratture vertebrali in osteoporosi).
Nel caso di una sintomatologia perdurante da più di 4 settimane o recidivante, al contrario, l’esame standard della colonna è dirimente per l’ulteriore prosieguo diagnostico (consigliato Rx preferibilmente in ortostasi su pellicole 30 x 90 in AP e LL e in casi selezionati, quali lombalgie accentuatesi dopo uno sforzo, sono utili anche gli esami Rx dinamici con prove in massima estensione e massima flessione).
La Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) non sono raccomandate in corso di lombalgia acuta semplice o dolore radicolare acuto entro le prime 4 settimane. Se dopo tale periodo sono ancora presenti dolore e segni di compressione radicolare sufficientemente severe da far considerare la possibilità di intervento chirurgico (raccomandazione di grado B) allora questi esami trovano indicazione (Hadler N.M: MRI for regional back pain :need for less imaging, better understanding. JAMA June 2003; 289(21)2863-2865).
La TC e la RM sono raccomandate con urgenza nel caso in cui siano presenti i semafori rossi:

-sindrome della cauda equina,
-sospetta neoplasia primitiva e/o secondaria,
-infezione,
-frattura,
-debolezza motoria con eventuale scomparsa dei dolori radicolari (raccomandazione di grado C).

La RM con la somministrazione di mezzo di contrasto e’ prevista nei casi di recidiva in pazienti operati per discopatia al fine di discernere la recidiva dalla cicatrice chirurgica (raccomandazione grado B).
La somministrazione di Gadolinio è utile anche per evidenziare piccoli neurinomi della cauda o gli ependimomi del filum (Albeck MJ, Wagner A, Knudsen LL: Contrast enhanced computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of recurrent disc herniation. Acta Neurochir 138:1256-1260,1996).
La TC e la RM sono sovrapponibili in termini di accuratezza diagnostica per evidenziare erniazione del disco intervertebrale e stenosi del canale spinale (ICSI –Adult Low Back Pain –Healt Care Guideline, Settembre 2003).
La RM è un esame non irradiante, offre una visione multiplanare e una migliore definizione dei tessuti molli e del tessuto osseo spongioso.

La TC, completa di ricostruzioni 3D in proiezione sagittale e coronale, è un esame meno costoso, più accessibile e permette una migliore visualizzazione del tessuto osseo.
Risulta doveroso ricordare che in termini dosimetrici una Rx standard del rachide lombare corrisponde a circa 20 Rx del Torace a differenza della TC del rachide lombare che corrisponde a 100 Rx del torace.

Metodologia di diffusione

Il gruppo di lavoro si impegna a diffondere le presenti linee guida in maniera capillare a tutti i Medici coinvolti: Medici di Medicina Generale, Medici di Pronto Soccorso e Medici Specialisti attraverso una nota informativa al Direttore Sanitario delle Aziende, ai Direttori di Dipartimenti, ai Direttori di Presidio, ai Direttori di Distretti e attraverso la pubblicazione delle riviste scientifiche di base.

Bibliografia

-Frymoyer JW, Back pain and sciatica, N.Engl.J Med 1988; 318:291-30.
-Deyo RA, Rainville J, Kent DL, What can history and physical examination tell us about low back pain?, Jama 1992; 268:760-765.
-Anderson GBJ, “The epidemiology of spinal disorders”, In: Frymoyer JW ed., The Adult spine: principles and practise, 2°ed., New York: Raven Press,1997:93-141.
-New Zealand, New Zealand acute low back pain guide, purpose of the guideline, 2002.
-ACR, Appropiaeness Criteria for acute low back pain radiculopathy, American College of Radiology 1996 (revised 1999).
-CMA, Management of acute lower back pain”, Febbraio 1999.
-National Guideline Clearinghouse, “Low back pain or sciatica in the primary care setting”, Veterans Health Administration 1999 May.
-National Guideline Clearinghouse, “Guideline for hospitalisation for low back pain”, Whashington state medical Association, 1999 June.
-National Guideline Clearinghouse “Unremitting low back pain. In North American Spine Society phase III Clinical Guidelines for multidisciplinary spine care specilaists”, North American Spine Society 2000.
-Agenzia Sanitaria Regionale, “Linee Guida Cliniche per la diagnostica e la terapia della lombalgia acuta e cronica”, Maggio 2000, Assessorato Sanità Regione Emilia Romagna.
-Robert I., Cohen M.D., Pradeep Chopra Md, Carole Upshure EdD, “Low back pain part. Guide to conservative, medical and procedural therapies”, Geratiatics, November 2001 vol 56 num 11 pag 38-47, Review.
-Ministero della Salute, “Clinical Evidence”, Ed.Italiana numero 1 anno 2001.
-Royal College of General Practitioners (NeLh) “Clinical Guidelines for the management of cute Low Back Pain”, December 2001.
-Prodigy Guidance (NeLh), “Back pain lower”, Aprile 2002.
-Kendrick D., Radiography of the lumber spine in primary care patients with low back pain: randomized controlled trial, Briths Med J 322:400-5,2001.
-The Cochrane effective Practice and Organization of care group, Method use in reviews.Criteria for considering studies for inclusion. In the Cochrane Library, Issue 2, Oxford Update Software, 1999.
-U.S.Department of Healt and Human Services, Public Healt Service, Agency for Health Care Policy and Reserch: acute low back pain problems in adults, Clinical practice guidelines N14 AHCPR Publication N95-064, Rockville 1994.
-Van Tulder MWAssendelft W.J.J., Koes BW et al, Spinal radiographic findings and non specific low back pain, Spine22(4):427-434,1997.
-Elkayam O;Avrahami E, Yaroon M, The lack of prognostic value of computerized tomography imaging examinations in patients whit cronic non progressive back pain, Rheumatol Int 16:19-21,1996.
-Albeck M.J., Wagner A, Knudsen L.L., Contrast enhanced computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of recurrent disc herniation, Acta Neurochir 138:1256-1260,1996.
-Car J., Sheikh A., Acute low back pain BMJ Sept 2003; 327(7414):541-541.
-Hadler N.M, MRI for regional back pain: need for less imaging, better understanding, JAMA June 2003; 289(21) 2863-2865.
-Ernst E., The value of diagnostic test for low back pain JAMA October 2003; 2003; 290 (14): 1852-1852.
-Deyo R.A.., Diagnostic evaluation of LBP:reaching a specific diagnosis is often impossible .Archives of internal medicine, July 2002 ;162(13):1444-1447.
-ICSI - Adult Low Back Pain - Health Care Guideline- Settembre 2003.

Gli esperti

Prof. C.Messina ( Neurologo)
Prof. G.P.Cantore ( Neurochirurgo)
Prof. G.De Giorgi ( Ortopedico)
Prof. G.F.Megna ( Fisiatra)
Prof. G.Grossi ( Neuroradiologo)
Prof. G.Angelelli (Radiologo)
Prof. A.Dell’Erba ( Medico Legale) .
Dott. A.De Palma ( Magistrato)
Dott. M.Ronzini (Avvocato)
Dott. L.Abbaticchio (Med.di Base – rappr.CUMI-AISS)
Dott. E.Selvaggio (Med. Di Base – Rappr.SNAMI)
Dott. G.Tritto ( Med. di Medicina
Generale - rappr.AIMEF e rappr.
Ordine dei Medici di Bari)